PUBMED ОБЗОР: Ишемия после инъекции ботулинического токсина: сдвиг парадигмы?

Количество случаев с сосудистыми окклюзиями резко возросло из-за возросшей популярности косметологических инъекций. Традиционно считалось, что лечение, включающее недисперсные растворы, такие как ботулинический токсин, не несет риска вазоокклюзионных осложнений. 

В этом обзоре мы рассмотрим несколько случаев с ишемическим повреждением кожи после инъекции ботулотоксина в косметологических целях

В первой статье [2] описывается случай подозрения на ишемическое повреждение сосудов области надблоковой артерии, после инъекции БТА в глабеллу.

История болезни

У ранее здоровой 35-летней женщины появилось изменение цвета центральной части лба через 72 часа после ботулинотерапии. Анализ медицинской документации показал, что пациент получил 30 единиц онаботулотоксина А (Botox, Allergan), восстановленного стандартным способом, введенного в межбровье (26 единиц) и латеральную часть брови (4 единицы) через туберкулиновый шприц 30G.

После инъекции в глабеллу пациентка почувствовала внезапное болезненное ощущение в левой части лба, других симптомов не было. Впоследствии, в течение 72 часов, она заметила постепенное изменение цвета кожи в этом месте и его болезненность.

 Пациентка, сама по профессии являлась врачом, поэтому самостоятельно начав пероральную терапию (325 мг аспирина), обратилась за помощью к пластическому хирургу лица.  Обследование не выявило нейроофтальмологических отклонений. Был выставлен предварительный диагноз: Эмболия артерий, после чего пациентка была направлена на гипербарическую оксигенотерапию.Ей назначили пероральный прием цефалексина/валацикловира, а также чередование теплых и холодных компрессов в месте поражения.

 Пациентка прошла три сеанса гипербарической оксигенотерапии с благоприятным клиническим эффектом. В течение следующих 3 недель на коже прогрессировало ливедоидное обесцвечивание, включая легкое поверхностное шелушение и гиперемию, но без везикулярной сыпи или некроза тканей (см. рис. 1)

Рисунок 1. Лоб пациентки в разные периоды после травмы: 72 часа (А), 1 неделя (B) и 3 недели (C).

 

Обсуждение проблемы

Растущая частота ятрогенных повреждений сосудов, возникающих в результате косметологических инъекций, вызвала повышенное внимание к механизмам окклюзии, возникающим в результате этих популярных методов лечения. В то время как окклюзионные механизмы сосудистой обструкции были обоснованно установлены для случаев, связанных с дермальными наполнителями, гораздо более редкие случаи, возникающие из-за растворов, не содержащих частиц, таких как ботулотоксин, представляют собой этиологическую загадку, которая остается нерешенной.

Препараты ботулинического токсина типа А состоят из лиофилизированных, стабилизированных альбумином порошков, которые после восстановления физиологическим раствором образуют прозрачные гомогенные растворы. Многочисленные исследования токсичности на приматах не выявили какого-либо потенциала внутрисосудистых тромбоэмболических реакций, а его рутинное внутримышечное применение у людей регулярно помещает его в хорошо васкуляризированные ткани с невероятной безопасностью.

Таким образом, повышается вероятность эмболического события, связанного с внешним загрязнением, в частности, из особенно распространенного источника: микропрокола иглы.

Инъекционный цилиндр был признан потенциальным источником загрязнения парентеральных растворов с 1950-х годов. Проблема оказалась в том, что при проколе кожных тканей или крышек лекарств в просвете иглы могут остаться их частицы (фракции)  

Исследования, оценивающие частоту получения данных фракций в игле, показали, что при использовании обычных игл 18G–25G вероятность колеблется от 60% до 80%. 

 


Xu C, Peng H, Chai W, et al. Inadvertent introduction of tissue coring into joints during arthrocentesis: an experimental study. Med Sci Monit. 2017;23:3571–3577


 

С появлением современных сверхтонких игл в лексикон было добавлено понятие микрокоринга, т.е. когда во время прокола в просвете иглы остаются микрочастицы тканей (1–1000 мкм).

Недавнее исследование, проведенное Soares et al., показало, что туберкулиновые иглы 31G (обычно используемые для инъекций БТА) могут с вероятностью 0,7 % захватывать микроядра дермы размером 100–300 мкм (см. рис. 2).

Рисунок 2. Микроскопические изображения образцов микрокоринга, полученные под микроскопом с высоким увеличением, показывают наличие эпителиального ядра размером до 300 мкм в самом длинном измерении.

Источник: Soares DJ, Bowhay A, von Haven HN, et al. Needle micro-cores: can they pose an occlusive threat with non-particulate injections? Plast Reconstr Surg. 2023. In Press.

 

Размер микрофрагментов ткани, полученных с помощью игл 31G, определяется формой и углом наклона среза иглы. При 300 мкм фрагмент способен закупорить многие кожные артерии, включая дистальные ветви надблоковой артерии, размер которых в средней части лба и составляет ~300 мкм.Кроме того, дермальные микроядра могут дополнительно провоцировать внутрисосудистый тромботический ответ, способный усугубить степень повреждения.

 Учитывая низкую вероятность захвата микрофракции и ее одновременном внутриартериальном введении, эта этиология представляет собой правдоподобное объяснение этих чрезвычайно редких травм, хотя для подтверждения по-прежнему необходимы дальнейшие исследования.

В данном случае [2] отсутствие гистологических данных не позволяет окончательно определить причину травмы. Тем не менее ограниченная зона поражения свидетельствует о дистальной блокаде, характерной для выше рассмотренного эмболического феномена. Кроме того, время, проявление и отсутствие других кожных изменений (таких как везикулярная сыпь или признаки бактериальной инфекции) исключают инфекционную этиологию.

 

Перейдем ко второму случаю [1], где процедура ботулинотерапии привела к временной потере зрения.

История болезни

43-летняя кореянка получила инъекцию ботулинического токсина А в жевательную мышцу (musculus masseter). В 3 точки брюшка жевательной мышцы с обеих сторон лица было введено 75 ед. токсина (по 25 ед. в каждую точку; («Botox», 5 ЕД/0,1 мл). Раствор вводился внутримышечно 1 мл туберкулиновым шприцем с иглой 30G длиной в 25,4 мм.

Через четыре часа после инъекции пациентка сообщила о субъективной потере зрения в правом глазу. Результаты магнитно-резонансной томографии, полученные в местном отделении больницы, был нормальными, включая результаты обследования глазной артерии.

Через пять дней после инъекции ботулотоксина пациентка была направлена в специализированную клинику. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 20/800 на правом глазу с относительным афферентным зрачковым дефектом и 20/20 на левом глазу (см. рис. 3).

Рисунок 3. Осмотр глазного дна при первом посещении (спустя 5 дней после инъекции БТА)

а) На фотографии глазного дна не было обнаружено явного отека сетчатки или эмболии.

b) Ангиограмма с флуоресцеином показала замедленное время циркуляции крови от руки к сетчатке (18 сек.), окклюзия артерии сетчатки не определяется.

 

Офтальмологическое исследование не выявило никаких признаков отека зрительного нерва или отечного помутнения сетчатки. Флуоресцентная ангиография показала замедленное время (18 сек.) циркуляции крови по руке и сетчатке на (нормальный диапазон 9-15 сек.) и нормальное время артериовенозного транзита (15 сек.).

Результаты серологических исследований, включая количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время - были в норме.

Для лечения были назначены внутривенно преднизолон (500 мг в день в течение 3 дней) и перорально преднизолон (50 мг в день в течение 7 дней). Через неделю после лечения кортикостероидами МКОЗ увеличился до 20/100 в пораженном глазу.

Через 3 недели пациент отметил улучшение зрения, и при обследовании было обнаружено, что МКОЗ составляет 20/30 и левая квадрантанопия в пораженном глазу. Через два месяца после лечения пациент отметил субъективное улучшение остроты зрения. МКОЗ был 20/20 с небольшой парацентральной скотомой.

Обсуждение проблемы

Причины сосудистых осложнений, приводящих к потере зрения, неясны, но авторы предполагают две возможности.

Первый возможный механизм - индуцированный ботулотоксином протромботический эффект. Известно, что ботулинический токсин А оказывает в основном местное действие. Однако были отмечены системные побочные эффекты, такие как инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Ботулинический токсин А может взаимодействовать с эндотелиальными клетками и тромбоцитами и, в свою очередь, влиять на каскад свертывания крови, способствуя развитию тромботического состояния.

При первом посещении пациента осмотр глазного дна не выявил отечности или эмболических частиц в сосудах сетчатки. Однако пациентка помнила точное время своей потери зрения и появления зрительных дефектов. Основываясь на этом, возможно предположить, что имела место ишемия сетчатки, вызванная окклюзией артерий сетчатки после инъекции.

Время начала потери зрения после инъекции может свидетельствовать о причинно-следственной связи.

Вторым возможным механизмом является тромбоз, вызванный повреждением сосудистой стенки. Повреждение сосуда является одним из факторов, вызывающих образование артериального тромба.

Несмотря на то, что игла для инъекции маленькая, высокое давление, приложенное к поршню шприца, игла которого находится в просвете артерии, может привести к значительному повреждению сосудистой стенки. Эмболы могут перемещаться в ретроградном от ветви артерии, огибающей жевательную мышцу, к центральной артерии сетчатки и к более мелким сосудам, что приводит к внезапному болезненному затуманиванию зрения.

Через два месяца после инъекции ботулинического токсина А острота зрения пациентки улучшилась, хотя и осталась парацентральная скотома. Этот результат позволяет предположить, что внезапная потеря зрения после инъекции, возможно, была вызвана окклюзией сосудов сетчатки, не затрагивающей цилиоретинальную артерию. Наличие кровотока в фовеолярной зоне цилиоретинальной артерии улучшило конечный результат в виде остроты зрения.

Ишемическое повреждение сетчатки может быть нивелировано путем восстановления ретинального кровотока, особенно в случае неполной окклюзии. Другой возможностью является уменьшение воспаления в сосудистой сети, предположительно, путем лечения высокой дозой стероидов.

 

Рассмотрим третий случай ишемических повреждений после процедуры БТА, описанный в научной литературе [3].

История болезни

Пациентка, 41 год, обратилась с острой потерей зрения на правом глазу, которая развилась через 4 ч после инъекции БТА в область периокулярных морщин. Калибр иглы, используемой для инъекции БТА, и количество введенных единиц пациентка сообщить не смогла. В анамнезе не было глазных или системных заболеваний.

Офтальмологическое обследование ее правого глаза показало: нормальное внутриглазное давление, наличие относительного афферентного дефекта зрачка и четко очерченную область побледнения диска зрительного нерва с центром в цилиоретинальной артерии, которая сопряжена с ямкой зрительного нерва, извитостью вен, предлежащими геморрагическими пятнами, мягким экссудатом и отеком Офтальмологическое обследование левого глаза было ничем не примечательно (см. рис. 4 (a,b)).

Дефект заполнения цилиоретинальной артерии и гиперфлюоресценция диска зрительного нерва были обнаружены при флюоресцентной ангиографии глазного дна (см. рис. 4 (c,d))

Рисунок 4. Результаты исследования сетчатки на офтальмоскопических изображениях (вверху) и изображениях флуоресцентной ангиографии глазного дна (внизу)

а) Выраженная область бледности сетчатки с центром в цилиоретинальной артерии,

b) Нормальные показатели сетчатки левого глаза.

c) Дефект наполнения из-за окклюзии цилиоретинальной артерии.

d) Нормальные показатели сетчатки левого глаза

 

С помощью оптической когерентной томографии было уставновлено утолщение внутреннего слоя сетчатки, которое является вторичным по отношению к ишемии и отеку диска зрительного нерва. Все системные показатели, включая общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, были ничем не примечательными. МРТ глазных орбиты и черепа, ультразвуковая допплерография сонной вертебробазилярной артерии и эхокардиография были в норме.

Примерно через 12 ч после постановки диагноза внутривенно вводили метилпреднизолона ацетат по 1 г. в день в течение 3 дней и начали 20 сеансов гипербарической оксигенотерапии. Пероральный прием метилпреднизолона продолжался (70 мг в день) в течение 14 дней со снижением дозы. Через месяц улучшения остроты зрения не наблюдалось; наблюдалась бледность диска зрительного нерва и истончение сетчатки вследствие атрофии области, питаемой цилиоретинальной артерией (см. рис. 5).,

Рисунок 5. Через месяц - результаты исследования сетчатки на рентгеноскопических снимках (вверху), изображения флуоресцентной ангиографии глазного дна (внизу),

а) Индуцированная ишемией цилиоретинальной артерии бледность диска зрительного нерва

b) Слева - глазное дно выглядит нормальным.

с) При флюоресцентной ангиографии глазного дна была обнаружена цилиоретинальная артерия. Бледность диска зрительного нерва и его васкуляризация уменьшились вследствие передней ишемической оптической нейропатии.

 d) Нормальное изображение глазного дна левого глаза на ангиографии.

 

Обсуждение проблемы

Автор Ozkahraman [3] в своей статье отмечает, что в научной литературе потеря зрения после инъекции БТА встречается лишь один раз, и ссылается на описанный выше случай [1]. При этом зрение пациентки тогда было восстановлено. 

Ozkahraman [3] соглашается с предыдущими авторами, что индуцированный ботулотоксином протромботический эффект, вызванный взаимодействием токсина с эндотелиальными клетками и тромбоцитами, может быть одной из возможных причин ишемии сетчатки. Ранее было показано, что некоторые инъекционные косметологические материалы, вводимые в периокулярную область, могут мигрировать в глазную артерию и ее ветви ретроградным артериальным потоком.

На лице имеется сложная артериальная сеть, которая соединена различными анастомозами. Задняя ресничная артерия является одной из ветвей глазной артерии, и эта ветвь играет важную роль в питании головки зрительного нерва. Кроме того, цилиоретинальная артерия, которая снабжает сетчатку между макулой и головкой зрительного нерва, берет начало от той самой задней ресничной артерии. Таким образом, любая ее окклюзия может привести к ишемии цилиоретинальной артерии и передней ишемической оптической нейропатии.

Используя механизм, аналогичный предыдущим исследованиям, авторы считают, что тромб, индуцированный БТА, может привести к закупорке задней ресничной артерии.

Таким образом, авторы не исключают идею о том, что текущая ситуация могла быть случайным совпадением, независимым от периокулярной инъекции БТА. Однако отсутствие какого-либо системного заболевания и патологий, выявленных в лабораторных и визуализационных тестах, повышают вероятность ишемической этиологии.


Обзор данных случаев направлен на расширение знаний врачей-косметологов о нежелательных явлениях даже во время, казалось бы, крайне безопасных процедур. Несмотря на минимальную вероятность возникновения данного осложнения, врач должен знать о потенциальном риске  при введении БТА и быть к нему готовым.

 

Источники:

1. Chun BY, Kim SY. Acute visual loss after botulinum toxin A injection in the masseter muscle. Int Ophthalmol. 2018 Jun;38(3):1339-1342. doi: 10.1007/s10792-017-0569-4. Epub 2017 May 23. PMID: 28536763.

2. Hynes, Stephanie D. NP-C*; Soares, Danny J. MD*,†. Central Forehead Ischemic Skin Injury following Glabellar Botulinum: A Paradigm Microshift?. Plastic & Reconstructive Surgery-Global Open 11(3):p e4865, March 2023. | DOI: 10.1097/GOX.0000000000004865

3. Ozkahraman Kirik M, Arslan E, Kirik F. Cilioretinal artery occlusion and anterior ischaemic optic neuropathy due to periocular botulinum toxin a injection: A case report. Australas J Dermatol. 2021 Feb;62(1):e76-e78. doi: 10.1111/ajd.13426. Epub 2020 Aug 19. PMID: 32815158.

 

Прочитано: 4073
Telegram